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市本級職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的各類費用支付構(gòu)成（2015）
一、醫(yī)院所有診療項目及藥品醫(yī)保分成甲乙丙三類
（一）甲類：在醫(yī)保目錄內(nèi)，全部費用可納入醫(yī)保報銷范圍，按醫(yī)保規(guī)定的標準給予支付。
（二）乙類：在醫(yī)保目錄內(nèi)，但要由個人先負擔一定比例的費用后，余下費用納入醫(yī)保報銷范圍，按醫(yī)保規(guī)定的標準給予支付。
（三）丙類：在醫(yī)保目錄外，全部費用都需病人自己承擔。
其中，部分醫(yī)保目錄內(nèi)項目有醫(yī)保限制使用規(guī)定，如不符合相關(guān)規(guī)定則需參保人員自己承擔。
二、醫(yī)保費用支付構(gòu)成
（一）職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成；居民醫(yī)保無個人賬戶，只有統(tǒng)籌基金。
（二）自理自費費用，需用現(xiàn)金支付，包括以下三個部分：
1.使用丙類項目產(chǎn)生的費用；
2.使用乙類項目先由個人自理一定比例的費用；
3.使用醫(yī)保目錄內(nèi)項目但超過規(guī)定價格、用量的費用，或不符合醫(yī)保限制使用規(guī)定而需自費的費用。
注：根據(jù)湖人社發(fā)【2012】124號規(guī)定，職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生的膠片費、潔齒費、圖文報告費、煎藥費以及使用乙類藥品個人自理的部分費用可由個人賬戶歷年（醫(yī)保年度）結(jié)余資金支付。
（三）醫(yī)保費用，是指參保人員門診、住院發(fā)生的總費用減去自理自費費用后的符合醫(yī)保政策的費用。【醫(yī)保費用=總費用-自理自費費用】
（四）起付標準，是指醫(yī)保報銷時規(guī)定的一個不予報銷的最低額度標準。即醫(yī)保病人住院時所產(chǎn)生醫(yī)保費用需超過起付標準的部分才能給予報銷 。目前，市本級企業(yè)職工醫(yī)保起付標準為800元，居民醫(yī)保起付標準為1500元；職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都規(guī)定在同一醫(yī)保年度內(nèi)，住院設一次起付標準；轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，起付標準按轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。
（五）實際報銷：
住院：醫(yī)保費用減去起付標準后，再按一定的醫(yī)保支付比例計算，計算結(jié)果就是參保人員醫(yī)保實際報銷多少金額，由統(tǒng)籌基金支付?！緦嶋H報銷=（總費用-自理自費費用-起付標準）×醫(yī)保支付比例】
門診：醫(yī)保費用按一定的醫(yī)保支付比例計算，計算結(jié)果就是參保人員醫(yī)保實際報銷多少金額，由統(tǒng)籌基金支付?！緦嶋H報銷=（總費用-自理自費費用）×醫(yī)保支付比例】
（六）個人自付：是指參保人員門診、住院發(fā)生的醫(yī)保費用按政策規(guī)定報銷后由個人支付的費用。職工醫(yī)保個人帳戶的錢可以用來支付個人自付費用，等個人帳戶的錢用完后，需用現(xiàn)金支付；居民醫(yī)保需用現(xiàn)金支付?！緜€人自付費用=總費用-自理自費費用-實際報銷】
（七）現(xiàn)金合計：指自理自費費用與個人自付的現(xiàn)金支付金額合計。
