時(shí)間: 2021-09-27 點(diǎn)擊: 2058
楊先生是市第一醫(yī)院外科黃三雄主任長(zhǎng)期隨診的晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療后成功手術(shù)的患者。近期，楊先生來(lái)市第一醫(yī)院門診復(fù)診提示肝癌局部復(fù)發(fā)，經(jīng)多科綜合評(píng)估無(wú)有效局部治療措施，考慮患者正值壯年，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后于2021.08.30再次行“復(fù)雜右肝腫瘤切除術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利，考慮到患者腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后當(dāng)晚轉(zhuǎn)入市第一醫(yī)院ICU重癥監(jiān)護(hù)。
然而，患者術(shù)后的恢復(fù)并沒(méi)有想象的那么順利。進(jìn)入ICU病房后，血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重代謝性酸中毒，pH報(bào)危急值僅7.1！值班醫(yī)師立即予以快速補(bǔ)液，患者酸中毒的情況并沒(méi)有緩解，并出現(xiàn)更加嚴(yán)重的情況---休克、呼吸和腎臟功能衰竭。已是凌晨時(shí)分，在給予補(bǔ)液擴(kuò)容，血管活性藥物提升血壓，無(wú)創(chuàng)機(jī)械輔助通氣等積極搶救治療措施后效果仍不理想。ICU工作微信群里已是徹夜無(wú)眠,所有醫(yī)生都在積極討論。令醫(yī)生困惑的是，楊先生明明術(shù)中出血不足100ml，手術(shù)過(guò)程也很順利，那為什么術(shù)后病情會(huì)急轉(zhuǎn)而下呢?
緊急完善血常規(guī)、凝血功能、PCT、心肌標(biāo)志物、胸片等一系列檢查，床邊重癥超聲、脈搏指示心輸出量監(jiān)測(cè)（Picco）評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)邀請(qǐng)外科黃三雄主任肝膽外科團(tuán)隊(duì)與唐坎凱主任醫(yī)師帶領(lǐng)下的重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論病情。排除了失血性、感染性、梗阻性以及心源性等常見(jiàn)的休克類型。那么在楊先生身上，是否還有其他什么原因會(huì)導(dǎo)致如此兇險(xiǎn)的休克，同時(shí)累及多臟器功能的衰竭？
團(tuán)隊(duì)再次回顧患者的病史，這是一位晚期肝癌轉(zhuǎn)化手術(shù)后長(zhǎng)期接收免疫治療的患者，而且又經(jīng)歷了外科手術(shù)的應(yīng)激，綜合各方因素，我們考慮患者極有可能并發(fā)了腎上腺危象。這是臨床極其少見(jiàn)的危重病，也是最近1年最火爆的晚期腫瘤免疫治療可能出現(xiàn)的少見(jiàn)并發(fā)癥！
腎上腺危象又被稱為急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，是指機(jī)體在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、外科手術(shù)、分娩、停用糖皮質(zhì)激素類藥物等生理性和病理學(xué)應(yīng)激情況下，腎上腺皮質(zhì)激素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足而引起急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭的臨床綜合征。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腎上腺危象也是惡性腫瘤患者經(jīng)免疫治療引起的一種少見(jiàn)并發(fā)癥，單藥治療時(shí)出現(xiàn)的概率<1%，而雙藥聯(lián)合治療時(shí)可升至4%-8%。腎上腺危象癥狀大多為非特異性，通常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱，起病數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn)休克、抽搐，甚至陷入昏迷。病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展急劇，如未能早期診斷和及時(shí)處理會(huì)危及患者生命安全。隨后，我們通過(guò)對(duì)患者腎上腺皮質(zhì)功能的相關(guān)檢測(cè)，也證實(shí)了這一診斷。
而此刻，患者血壓仍需大劑量的升血壓藥物維持，沒(méi)有一點(diǎn)小便，腎功能衰竭進(jìn)一步惡化。急救組立即給予補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，床邊血透治療糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，防治患者體內(nèi)容量過(guò)負(fù)。經(jīng)過(guò)積極的搶救，第2天，患者休克糾正，呼吸功能得到改善。第3天，患者開(kāi)始有小便，肌酐水平穩(wěn)步下降，腎功能逐漸恢復(fù)。第6天患者順利轉(zhuǎn)回外科治療。目前楊先生已經(jīng)康復(fù)出院。
近年來(lái)，隨著市第一醫(yī)院外科技術(shù)水平的不斷提高，復(fù)雜重大手術(shù)開(kāi)展例數(shù)逐年遞增，而腫瘤高齡患者，基礎(chǔ)疾病較多，靶向、免疫等新治療手段延長(zhǎng)患者生命，同時(shí)在患者恢復(fù)期或術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些意料之外的狀況。因此，對(duì)患者綜合治療評(píng)估、新藥物新技術(shù)臨床應(yīng)用、術(shù)后的監(jiān)護(hù)及治療也提出了更高的要求。ICU近年來(lái)通過(guò)與外科的不斷磨合及互相學(xué)習(xí)，努力為重大手術(shù)后患者提供全方位的監(jiān)護(hù)及治療，同時(shí)搭建多學(xué)科聯(lián)合診療平臺(tái)，為患者提供全面、精準(zhǔn)的個(gè)體化診療方案，不僅促進(jìn)了各?？坪献?，提高了醫(yī)生的診療水平，也為患者提供了更高的醫(yī)療安全保障。
湖州市第一人民醫(yī)院
湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院
重癥監(jiān)護(hù)室 肝膽胰外科
