2015年市本級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策解讀（節(jié)選）
（吳興區(qū)和南潯區(qū)）
一、報(bào)銷(xiāo)比例
（一）在市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（本院）門(mén)診看病，可報(bào)金額門(mén)診報(bào)銷(xiāo)20%，醫(yī)保年度門(mén)診最高報(bào)銷(xiāo)限額為1200元。個(gè)人繳費(fèi)由財(cái)政承擔(dān)的特殊困難群體參保人員，其門(mén)診報(bào)銷(xiāo)超過(guò)最高報(bào)銷(xiāo)限額部分，由醫(yī)療救助資金按同一比例給予支付。
（二）住院看病報(bào)銷(xiāo)比例（可報(bào)金額=總費(fèi)用-丙類(lèi)完全自理費(fèi)用-乙類(lèi)部分自理費(fèi)用）
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別 |
可報(bào)金額 |
報(bào)銷(xiāo)比例 |
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市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（本院） 市內(nèi)三縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)（需為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)單位） |
0～1500元（起付線(xiàn)以?xún)?nèi)） |
不予報(bào)銷(xiāo) |
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1500元以上部分 |
報(bào)銷(xiāo)60% |
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市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
0～2000元（起付線(xiàn)以?xún)?nèi)） |
不予報(bào)銷(xiāo) |
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2000元以上部分 |
報(bào)銷(xiāo)45% |
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市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（需為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)單位） |
醫(yī)療費(fèi)用自理40%后，按市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 |
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注：1.同一醫(yī)保年度內(nèi)住院設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)入醫(yī)院執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)按差額扣減。
2.報(bào)銷(xiāo)封頂額。醫(yī)保年度住院最高支付限額為上年度市區(qū)城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍（以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算）
（三）重大疾病住院醫(yī)療待遇（報(bào)銷(xiāo)比例上浮10%，如原可報(bào)60%，現(xiàn)可報(bào)60%×110%=66%）
將兒童先天性心臟病、急性心肌梗死、腦梗死、I型糖尿病、甲狀腺肌能亢進(jìn)癥、胎兒唇腭裂、苯丙酮尿癥、胎兒尿道下裂納入重大疾病保障范圍，其住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，列入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶鹬Ц对谠袌?bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上上浮10%。
（四）特殊病種門(mén)診統(tǒng)籌待遇（按住院醫(yī)療待遇予以支付）
將惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后抗排異、重癥癱瘓、重癥精神類(lèi)疾病、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、兒童孤獨(dú)癥、艾滋病機(jī)會(huì)性感染以及在市傳染病醫(yī)院乙肝患者抗病毒藥物治療納入特殊病種管理，其在門(mén)診發(fā)生的符合居民醫(yī)保規(guī)定支付范圍的針對(duì)性治療費(fèi)用，按住院醫(yī)療待遇予以支付。
如果患有上述特殊病種，需要經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具疾病證明，到醫(yī)院門(mén)診大樓一樓醫(yī)保辦公室咨詢(xún)申報(bào)特殊病種。
特殊病種門(mén)診就醫(yī)需先用合作醫(yī)療卡或居民醫(yī)?？ɑ蛏鐣?huì)保障卡掛號(hào)，然后到醫(yī)生處看病，醫(yī)生開(kāi)具檢查單或處方后到醫(yī)院門(mén)診醫(yī)保辦公室進(jìn)行審核，審核通過(guò)后再去收費(fèi)窗口繳費(fèi)。
二、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)范圍
（一）參保人員使用乙類(lèi)藥品和接受乙類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，個(gè)人先自理20%；使用乙類(lèi)醫(yī)用材料的，個(gè)人先自理35%。如職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)使用乙類(lèi)藥品、乙類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、乙類(lèi)醫(yī)用材料個(gè)人自理比例超過(guò)上述規(guī)定比例的，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。
（二）住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日最高30元。物價(jià)部門(mén)規(guī)定的普通病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不到30元的，按實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)支付。
三、哪些不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍
（一）應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的；
（二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
四、報(bào)銷(xiāo)程序
1.凡參加市本級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員憑合作醫(yī)療卡或居民醫(yī)保卡或社會(huì)保障卡在本院住院，符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定者出院時(shí)即可直接刷卡報(bào)銷(xiāo)。由于部分參保人員還未取得醫(yī)療卡或居民醫(yī)?？ɑ蛏鐣?huì)保障卡，請(qǐng)用身份證號(hào)住院。
2.轉(zhuǎn)院去外地醫(yī)院看病者都需病人自己先墊付，再憑本人有效身份證明、社?？?、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單、出院小結(jié)、門(mén)診病歷等相關(guān)材料到區(qū)人社局醫(yī)保服務(wù)窗口報(bào)銷(xiāo)。
3.參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須提供本市定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口備案；未提交轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明的，按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
特別說(shuō)明：2015年市本級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一了報(bào)銷(xiāo)比例，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例下降，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例基本保持不變或稍有下降。
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湖州市第一人民醫(yī)院
湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院
二○一五年一月
