湖州市職工醫(yī)保聯(lián)網醫(yī)療費用退費操作流程
為規(guī)范參保人員聯(lián)網刷卡結算醫(yī)療費用退費操作，確保參保人員醫(yī)保待遇，防范醫(yī)療保險基金支出風險，根據(jù)湖州市醫(yī)保政策和系統(tǒng)接口規(guī)范要求，對聯(lián)網刷卡結算醫(yī)療費用退費操作流程明確如下。
一、醫(yī)療費用就診結算類型
1．門診，包括掛號、普通門診、藥店購藥、藥店非處方藥購藥；
2．健康體檢，指企業(yè)退休人員和軍轉企人員健康體檢；
3．住院和特殊病門診。
以上結算類型均包括在醫(yī)保經辦機構窗口報銷的相應類型費用。
二、退費的操作流程
（一）需要回退的費用之后未發(fā)生過其他費用的，醫(yī)院可直接通過系統(tǒng)接口退費交易進行退費。
（二）需要回退的費用之后又發(fā)生過其他費用的，按以下流程操作：
1．門診費用
參保人員到醫(yī)院醫(yī)?？铺顚懲速M的書面申請（登記備案），說明需要退費的結算記錄、退費原因，由醫(yī)院醫(yī)?？铺峤唤o市社保局審核。市社保局結算部門根據(jù)退費原因及該參保人員醫(yī)療費用發(fā)生情況等進行審核，符合規(guī)定的予以確認，經確認后，醫(yī)院才能通過系統(tǒng)接口退費交易對該筆費用進行回退。此過程一般需要7天至14天。
2．住院、特殊病門診費用
由醫(yī)院應按照結算時間倒序逐筆進行回退。需要參保人員提供所有發(fā)票進行回退，如有特殊情況需向醫(yī)院提供書面說明。
（三）健康體檢費用結算記錄忽略不計。
三、幾點說明
（一）下列情況下發(fā)生的醫(yī)療費用不允許退費：
1．跨醫(yī)保年度的結算記錄。
2．該參保人員因死亡、出國和轉到外地等原因已辦理參保關系終止、參保關系轉出手續(xù)的。
（二）退費的費用已發(fā)生審核扣款的處理：
已審核扣款但未進行月結算的，由市社保局醫(yī)療審核部門根據(jù)實際情況調整審核扣款后，再按以上流程操作。
已審核扣款并已進行月結算的，按以上流程操作，但對該筆審核扣款金額不作調整。
（三）為防止發(fā)生套取醫(yī)保基金的行為，特殊情況下不能通過系統(tǒng)進行退費的，需報市社保局審核同意，未報市社保局同意的，不得進行手工退費。
四、本流程從2012年7月1日起執(zhí)行。
